醫(yī)?？乒芾碇贫?/h1> 發(fā)布時(shí)間：2020-11-20
一、醫(yī)保管理科工作制度
（一）醫(yī)?？迫w人員要熟悉、掌握有關(guān)醫(yī)保各項(xiàng)管理規(guī)章制度，并能夠向醫(yī)、護(hù)人員和參保患者進(jìn)行宣傳。
（二）有鮮明的管理服務(wù)意識(shí)。經(jīng)常深入療區(qū)、診室了解醫(yī)保管理中的問(wèn)題和醫(yī)?；颊叩男枨?。
（三）嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。對(duì)本職工作業(yè)務(wù)操作熟練，制度掌握明晰。主動(dòng)、高效完成分管的工作，并有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。認(rèn)真完成科里、院里臨時(shí)性、突擊性的工作任務(wù)。
（四）自覺(jué)服從各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的指揮。做到事前請(qǐng)示，事后匯報(bào)。嚴(yán)格遵守辦公程序。如超越權(quán)限，擅自做主而給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)影響的要追究責(zé)任人的責(zé)任，嚴(yán)重的要解除科內(nèi)的崗位聘任，按院里的有關(guān)制度進(jìn)行處罰。
（五）文明辦公，禮貌待人。遵守職業(yè)紀(jì)律，堅(jiān)持原則，秉公辦事，一視同仁，不以工作之便謀私。
（六）嚴(yán)格執(zhí)行院里的各項(xiàng)制度。工作時(shí)間不準(zhǔn)亂串科室；不閑談闊論、大聲喧嘩；不占辦公電話辦私事；下療區(qū)工作，不談與工作無(wú)關(guān)的問(wèn)題，不干擾基層工作。
（七）刻苦鉆研業(yè)務(wù)，不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平。
（八）禮貌、熱情接待各級(jí)檢查及外單位參觀、辦事人員。自覺(jué)維護(hù)醫(yī)院良好社會(huì)形象。用醫(yī)院制度規(guī)范個(gè)人的言行。
二、各直報(bào)險(xiǎn)種工作管理制度
各科室醫(yī)護(hù)人員要掌握各直報(bào)險(xiǎn)種的制度，向患者準(zhǔn)確的進(jìn)行宣傳和解釋，如因誤導(dǎo)參?；颊卟缓侠磲t(yī)療消費(fèi)，而造成的矛盾、投訴、上訪，產(chǎn)生的影響和后果要追究相關(guān)部門和人員的責(zé)任。
（-）醫(yī)保住院管理制度
各直報(bào)險(xiǎn)種經(jīng)治醫(yī)生必須具備該險(xiǎn)種醫(yī)師資質(zhì)（即醫(yī)保醫(yī)師）。
各科室必須制定專門負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作的人員。
參保人員在辦理住院手續(xù)時(shí)醫(yī)?；颊唔毘鍪旧鐣?huì)保障卡（即醫(yī)保卡），身份證；需要辦理轉(zhuǎn)診的患者，要求先轉(zhuǎn)診后入院；低?；颊?/span>出示身份證登記。參保人員因急癥或特殊原因未攜帶醫(yī)保卡和身份證件的，可住院時(shí)聲明參保身份，可先行入院治療，于72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行醫(yī)保、低保登記，補(bǔ)錄上傳其醫(yī)療費(fèi)用。72小時(shí)之后出示社會(huì)保障卡或其他就醫(yī)憑證的，自出示之時(shí)起享受醫(yī)保待遇，在此之前的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)。
1、嚴(yán)格執(zhí)行入、出院收治標(biāo)準(zhǔn)；不得因指標(biāo)管控推諉拒收病人，或?qū)⒊^(guò)指標(biāo)控制的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費(fèi)；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院；為符合出院條件的參保人員及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起停止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。
2、身份識(shí)別：參保人員住院后，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別，認(rèn)真審查其醫(yī)?？?、身份證等，接診醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真填寫(xiě)《醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份核實(shí)確認(rèn)書(shū)》，并保存在病歷中。應(yīng)告知參?；颊咦≡浩陂g須將醫(yī)?？?、身份證等證件患者隨身攜帶，以備檢查。如發(fā)現(xiàn)就診患者冒用其他參保人員身份（替保住院），拒絕其醫(yī)保待遇的享受，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)保辦。
3、參保標(biāo)識(shí)：在療區(qū)護(hù)理站患者一覽卡、床頭卡，住院病案首頁(yè)清晰標(biāo)注參保人員身份類別標(biāo)識(shí)，區(qū)分險(xiǎn)種。
4、遵循因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。對(duì)不合理用藥、檢查、治療的所有費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)。
審批制度：按照各直報(bào)單位要求需審批項(xiàng)目先審批后應(yīng)用。因緊急搶救可先使用，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。
就診記錄：保證參保人員就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；化?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并有結(jié)果分析。做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療記錄單、檢查報(bào)告和病程記錄等相吻合。
外傷患者管理：收治意外傷害參保人員住院，時(shí)首診醫(yī)生如實(shí)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū) ，填寫(xiě)《外傷性疾病誠(chéng)信承諾書(shū)》，在醫(yī)院醫(yī)保科審批備案，經(jīng)審批確認(rèn)符合醫(yī)保支付范圍的情況方可按醫(yī)保程序管理，對(duì)明確不屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的，應(yīng)告知參保人員，停止醫(yī)保結(jié)算。農(nóng)村居民參保人員發(fā)生意外傷害由中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司認(rèn)定。
（二）門診刷卡管理制度
門診醫(yī)保用藥要執(zhí)行《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，醫(yī)?？▋?nèi)基金只能刷取醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療；使用醫(yī)?？ㄋ⑷”＝∑?、生活用品等其他商品屬違法行為；醫(yī)?？▋?nèi)基金“套現(xiàn)”屬違法行為；醫(yī)?？ㄖ荒鼙救耸褂貌坏棉D(zhuǎn)借他人；醫(yī)生嚴(yán)禁篡改、分解處方。發(fā)現(xiàn)以上問(wèn)題應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)保科進(jìn)行處理。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥物使用制度
臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)。
目錄執(zhí)行：準(zhǔn)確執(zhí)行各直報(bào)險(xiǎn)種基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。
自費(fèi)告知：建立自費(fèi)項(xiàng)目參?；颊咧榇_認(rèn)制度。向參?；颊咛峁┗踞t(yī)療保險(xiǎn)不予支付的藥品時(shí)，必須事先征得參保人員或家屬同意并簽字、留存，否則參保人員有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用（急診、手術(shù)除外）。
藥品使用制度：要采取措施鼓勵(lì)醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上不疊加使用。特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因。
限定使用：對(duì)藥品目錄中限定使用范圍的藥品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，確需使用時(shí)要證據(jù)充分。嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥和用藥原則，不得超出藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥以外用藥（即擴(kuò)大適應(yīng)癥用藥）。
醫(yī)保用藥：醫(yī)師開(kāi)具西藥處方必須符合西醫(yī)疾病診治原則，開(kāi)具中成藥處方遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥。開(kāi)具中草藥飲片需在病歷中寫(xiě)清方味及用法用量。
出院帶藥：參保人員未愈出院時(shí)，可提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），一般不得超過(guò)7日量，品種數(shù)不得超過(guò)5個(gè)；涉及門診特殊疾病的藥品出院不得帶藥。
使用記錄：用藥、更換藥品在病程記錄中說(shuō)明，并有結(jié)果分析。
四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目使用制度
應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查的適應(yīng)癥，根據(jù)患者的病情合理選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目，杜絕“套餐式”檢查，近期內(nèi)做過(guò)的檢查，如非必要，不再重復(fù)檢查。不能將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超、CT、MRI等）列入常規(guī)檢查。建立特殊檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)部審核制度，有關(guān)資料存檔備查。
化驗(yàn)檢查和治療應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并有結(jié)果分析。做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等相吻合。
不得將應(yīng)在住院時(shí)按住院費(fèi)用結(jié)算的檢查和治療項(xiàng)目出院后在門診完成；也不得將住院前在門診檢查和治療的項(xiàng)目納入住院結(jié)算。
五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障外服務(wù)知情同意制度
為保證參保人員知情同意權(quán)，向參?；颊咛峁?/span>費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，參保人員對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有疑義的，應(yīng)做出合理解釋。參保人員住院期間發(fā)生的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、特殊服務(wù)等費(fèi)用，須由參保人員個(gè)人全部負(fù)擔(dān)及有限價(jià)要求的，應(yīng)事先征得參保人員或家屬同意，并簽字確認(rèn)。
四平市中醫(yī)醫(yī)院
2020年9月22日
